御祈祷名

お名前（漢字）

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生年月日

年齢（数え年）

ご職業

郵便番号

ご住所（漢字）

ご住所（ふりがな）

電話番号

連絡事項

　　○　本人がお越いただく場合〜御祈祷希望　日時（　年　月　日　時間）をご記入ください。

    ○　郵送希望の場合

    　　　御祈祷される方と郵送先が異なる場合は郵送先のご住所、郵便番号をお書きください。
      　　御祈祷料は1件5,000円以上です（現金書留封筒をお送りします。）